健康保険の取り扱いについて
整骨院で健康保険を使う際、「肩こりでも使える」「慢性的な腰痛も対象になる」といった誤解が広がっています。
しかし実際には、健康保険が使えるのは急性の外傷性のケガに限られており、明確なルールが設けられています。
取手市くまもと整骨院では、こうした制度を正しく運用するため、療養費適正化への取り組みを行っています。
患者様が知らず知らずのうちに不適切な保険利用をしてしまわないよう、丁寧な説明と確認を大切にしています。
一部の整骨院では、保険が使えない症状にも関わらず保険適用で対応するなど、不適切な請求が横行しています。
その結果、真面目に制度を守っている整骨院が「厳しい」「融通が利かない」と誤解されることもあります。
私たちは、患者様の安心と信頼のために、制度に則った正しい施術を行ってまいります。
整骨院の保険の仕組み
整骨院で健康保険を使うためには、医療機関と同様に一定の条件があります。
症状の内容、原因、発生した経緯などを踏まえて、保険適用となるかどうかを判断する必要があります。
当院では、施術前にしっかりとお話を伺い、保険が使えるかどうかを丁寧にご説明いたします。
制度に則った適正な取り扱いを行っておりますので、不明な点や不安なことがあればいつでもお気軽にご相談ください。
償還払いと受領委任払い
整骨院での健康保険の取り扱いの事を「療養費支給申請」と呼びます。
これには「償還払い（しょうかんばらい）」「受領委任払い（じゅりょういにんばらい）」の二つの方法があります。
償還払いとは？
患者様が整骨院に施術料金の全額を支払い、その後、患者様から保険者に負担分を請求します。
この方法の場合、窓口で立替えるお金が発生し、手続きにかかる手間と時間など患者様にかかる負担が大きくなります。
受領委任払いとは？
ほとんどの整骨院で行われている方法で、患者様は整骨院に自身の負担割合に応じた金額のみを支払い、施術を行った柔道整復師に保険者への請求を委任します。
この制度により患者様の不便さが大幅に改善されました。
「柔道整復施術療養費支給申請書（通称レセプト）」に患者様から署名をいただくことで委任をお受けします。
もちろん取手市くまもと整骨院も受領委任をお受けしています。
通常「償還払い」という方法で療養費を支払うのが原則ですが、
柔道整復師は「受領委任払い」の取り扱いが認められているため、病院と同じように保険を使うことができます。
健康保険が適用される症状と条件について
整骨院では各種健康保険を取り扱っていますが、健康保険の対象になる場合と対象にならない場合があるのはご存知でしょうか？
厚生労働省による保険適用の条件
柔道整復師が行う施術のうち、健康保険が適用されるのは以下のような場合です。
・日常生活やスポーツ等によって発生した、骨折・脱臼・捻挫・打撲・挫傷等の外傷性が明確な負傷
・施術の必要があり、かつ、受傷日・原因・負傷部位が明確であるもの
※骨折・脱臼については、応急手当の場合を除き、あらかじめ医師の同意が必要です。
（出典：厚生労働省｜柔道整復師の施術に係る療養費の適正化について）
意外と身近な「保険が使える」ケース
整骨院で健康保険が使えるかどうかは、「どんな症状か」ではなく、どうやって痛めたか＝原因の明確さがカギになります。
そしてその症状が外傷性の怪我であると、施術者が判断できるかどうかがポイントです。
たとえば以下のような違いがあります
朝起きたら腰に痛みがあった
→ 原因が不明：保険適用外
朝起きる時に腰をひねって痛めた
→ 動作が明確で怪我と判断されれば保険適用
掃除をしていたら、なんとなく肩が痛くなってきた
→ 保険適用外
雑巾を絞った瞬間に肩に激痛が走った
→ 原因が明確で怪我と判断されれば保険適用
このように、日常のちょっとした動作でも原因と症状がはっきりしていれば保険が使える場合があります。
「こんなことで使えるの？」と迷ったときも、お気軽にご相談ください。
保険が使えないケースとその例外
以下のような場合は健康保険の適用外となります。
- 慢性的な肩こりや腰痛など、原因が不明な症状
- 単なる筋肉疲労や癒し目的のマッサージ
- 過去に受傷した部位が数ヶ月〜数年経って再び痛み出した場合
- リウマチ・神経痛など、内科的・疾患性の痛み
- 他の医療機関（整形外科など）で同じ負傷部位の治療を受けている場合
- 同月内に他の整骨院でも保険施術を受けている場合（※原則自費扱い）
- 施術開始から3か月以上経過し、症状の改善が見られない場合（※長期施術の理由書が必要）
※画像診断（レントゲン）などを目的に病院にかかった場合は併用が認められるケースもあります。
※同一負傷でも、主に診断は病院・施術は整骨院と役割を分けている場合には保険適用となることがあります。
労災・交通事故・自費対応になるケース
以下のケースでは、健康保険ではなく別の制度が適用されます。
- 通勤中や仕事中のケガ
→ 労災保険の対象となり、健康保険は使えません。
ただし自己負担はありません。
- 交通事故によるケガ
→ 自賠責保険または自費扱いになります。状況に応じて異なりますが、
自賠責保険を適用する場合は、原則として自己負担はありません。
- 医療機関での治療と整骨院施術の併用
→ レントゲン等の検査目的で病院に通っている場合などは、医師の同意があれば保険適用されるケースもあります。
制度ごとに取り扱いや申請方法が異なりますので、ご不明な点はお気軽にご相談ください。
取手市くまもと整骨院では、それぞれのケースに応じた丁寧なご案内を行っております。
また、「保険が使えない＝高額になる」と感じて通院を諦めてしまう方もいらっしゃいますが、実費診療でも当院では1回1650円と負担の少ない料金設定となっております。
実際には、保険施術に自由診療を組み合わせることで高額になる整骨院も多く、保険適用かどうかだけで判断せず、施術内容と費用のバランスを知っていただくことが大切です。
マイナ保険証もご利用いただけます
取手市くまもと整骨院では、マイナンバーカードを健康保険証として利用できる「マイナ保険証」に対応しています。
当院ではオンライン資格確認システムを導入しており、マイナ保険証を提示していただければ、従来の保険証と同様に健康保険での施術が可能です。
※ただし、初回は保険証との併用をご持参いただくとよりスムーズです。
現在、政府方針により健康保険証は2024年度末で廃止予定となっており、今後はマイナ保険証への移行が進んでいきます。
ご不明な点がありましたら、受付でお気軽にお尋ねください。
施術を受ける際のお願いと注意事項
整骨院で健康保険を使って施術を受けるためには、いくつかの大切なルールや確認事項があります。
トラブルを避け、適正な保険利用を行うために、以下の点にご協力をお願いいたします。
負傷原因はできるだけ正確にお聞かせください
患者様のお話や検査結果をもとに、怪我と判断できるかどうかを確認しています。負傷日や負傷原因がはっきりしない場合、怪我と判断できず、保険が使えなくなってしまうことがあります。些細なことでも構いませんので、思い当たるきっかけは正確にお伝えください。
怪我をしてから2週間以内に受診しましょう
受傷から受診までの間が長く空いてしまうと、痛みや腫れが軽減し、怪我による症状かどうかの判断がつきにくくなります。
2週間以内の受診を目安にしていただくことで、スムーズに保険が使える可能性が高まります。
他の病院や整骨院に通っている場合は必ずお伝えください
同じ月内に複数の医療機関や整骨院で同一部位の施術を受けた場合、保険の重複請求と判断され、全額自己負担になる可能性があります。
転院・併用される際は、必ず事前にご相談ください。
医師の診察を受けましょう
長期間にわたる施術を受けているにもかかわらず、症状の改善が見られない場合には、内科的な原因など、整骨院では対応できない疾患の可能性もあります。必要に応じて病院での診察もご案内しております。
必ず患者様ご本人が記入しましょう
レセプト（療養費支給申請書）への署名は、患者様ご本人が記入する必要があります。内容をしっかりご確認のうえ、ご署名ください。（利き手の怪我などで記入できない場合には、拇印で対応可能です。）
窓口支払いの領収書は大切に保管してください
医療費控除を申請する際に、整骨院の領収書が必要になることがあります。
領収書は無料で発行しておりますので、紛失されないよう、大切に保管をお願いいたします。（※再発行はできません）
【住所】〒302-0024 茨城県取手市新町2-2-16ルックハイツ取手第一 101号室
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